La resolución ya es definitiva. recientemente, la Sala Especializada en Protección al Consumidor del Indecopi confirmó una multa de 450 Unidades Impositivas Tributarias (UIT), equivalente a S/ 2 millones 407 mil 500, contra el laboratorio Medifarma por haber puesto en el mercado un lote de suero fisiológico defectuoso que ocasionó graves daños a pacientes en diversas regiones del país. La sanción administrativa confirma que la empresa incumplió su obligación de garantizar la seguridad del producto que distribuyó, pero para Cusco la resolución tiene un significado mucho más profundo: aquí la tragedia dejó dos víctimas mortales y varias familias marcadas para siempre.
EL CASO. Todo comenzó a conocerse públicamente a finales de marzo de 2025, cuando el Ministerio de Salud emitió la alerta sanitaria que ordenó inmovilizar el lote 2123624 del cloruro de sodio al 0.9 % producido por Medifarma, luego de detectarse una concentración anormalmente elevada de sodio. Sin embargo, para entonces el producto ya había sido administrado en clínicas de Lima, La Libertad y Cusco. La pregunta que hasta hoy persigue a las autoridades es inevitable: ¿cuántas vidas pudieron salvarse si la alerta se emitía apenas aparecieron los primeros reportes de reacciones adversas?
En Cusco, el primer caso que conmocionó a la población fue el de Daniela Quispe Díaz, de 23 años, natural de la provincia de Calca. El 22 de marzo de 2025 ingresó a la clínica Oxigen Medical Network O2 para someterse a una liposucción, una intervención considerada de rutina. Durante el procedimiento recibió el suero correspondiente al lote cuestionado y comenzó a presentar complicaciones neurológicas severas, con edema cerebral y falla respiratoria. Fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde falleció la madrugada del 24 de marzo. Al día siguiente, la propia clínica confirmó que el suero utilizado pertenecía al lote defectuoso fabricado por Medifarma y distribuido en Cusco por la empresa M&M Productos Médicos.
MÁS DOLOR. La tragedia no terminó allí. Apenas dos semanas después, el 7 de abril de 2025, falleció Melissa Guzmán Alarcón, de 33 años, convirtiéndose en la segunda víctima mortal del mismo establecimiento de salud. Melissa había ingresado el 23 de marzo para someterse también a una cirugía estética y, tras recibir el mismo suero fisiológico, sufrió un daño neurológico irreversible. Permaneció 14 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, con diagnóstico de muerte cerebral, hasta que los médicos confirmaron su deceso. Su muerte convirtió a Cusco en el epicentro de una de las peores crisis sanitarias registradas en clínicas privadas del país.
Pero las investigaciones revelaron que las dos mujeres no fueron las únicas afectadas. La Fiscalía Provincial Penal de Santiago abrió investigaciones por la administración del lote defectuoso luego de comprobar que, además de Daniela y Melissa, existían otros pacientes que presentaron graves reacciones tras recibir el mismo producto. Las diligencias alcanzaron a médicos, representantes de la clínica y posteriormente al laboratorio Medifarma, mientras la Digemid inmovilizaba miles de frascos distribuidos en el país.
LOTE MAYOR. Otro dato que agrava el caso es que Cusco fue la región que recibió la mayor cantidad de unidades del lote defectuoso. De acuerdo con información difundida durante las investigaciones, el distribuidor regional M&M Productos Médicos recibió alrededor de 12 mil frascos del suero fisiológico el 31 de enero de 2025, los cuales fueron repartidos entre aproximadamente 40 establecimientos de salud. Cuando estalló el escándalo, apenas una pequeña parte había podido ser recuperada, lo que obligó a desplegar un operativo nacional para rastrear el medicamento antes de que siguiera siendo utilizado.
RESPONSABILIDAD. La resolución del Indecopi establece que Medifarma incumplió el deber de colocar en el mercado un producto seguro y confirmó que la empresa es administrativamente responsable por la distribución del lote defectuoso. Sin embargo, esa decisión no pone fin al caso. Las investigaciones penales continúan para determinar responsabilidades individuales por presuntos delitos contra la salud pública y otros ilícitos derivados de la fabricación, distribución y uso del medicamento. La sanción económica es apenas una parte del proceso judicial que todavía está en marcha.
En Cusco, el caso también dejó al descubierto las debilidades del sistema de farmacovigilancia. Entre el 20 y el 23 de marzo de 2025 ya existían reportes de pacientes con reacciones adversas en Lima y Cusco; sin embargo, la alerta nacional recién fue emitida el 24 de marzo, cuando Daniela Quispe ya había fallecido. La Defensoría del Pueblo cuestionó esa demora y advirtió que una comunicación más rápida entre clínicas, laboratorio y autoridades sanitarias probablemente habría evitado nuevos casos fatales. ([Congreso][6])
Un año después, la multa de más de S/ 2,4 millones puede representar un precedente importante para la protección del consumidor, pero resulta insuficiente frente al costo humano de esta tragedia. En Cusco quedaron dos nombres imposibles de olvidar: Daniela Quispe Díaz, de 23 años, y Melissa Guzmán Alarcón, de 33. Dos mujeres que ingresaron a una clínica buscando mejorar su salud y nunca volvieron a sus hogares. La resolución del Indecopi cierra un capítulo administrativo; la búsqueda de justicia para sus familias, en cambio, continúa.